Regim de tratament pentru varice ale extremităților inferioare

Varicele sunt flagelul umanității moderne. Dar, adesea, tratamentul varicelor, a căror schemă este selectată individual, se încheie cu succes. Uneori problema este ocolită doar cu terapie și medicamente, dar uneori situația este salvată doar prin intervenție chirurgicală. Care sunt modalitățile de a scăpa de această boală neplăcută și gravă?

Varice - informații de bază

Varicele sunt o afecțiune patologică caracterizată prin deteriorarea vaselor venoase.

Există valve speciale în vene, care acționează ca un fel de închideri, împiedicând curgerea sângelui în jos (sângele venos din picioare curge de jos în sus).

Defecțiunea sistemului supapei duce la reflux și congestie de sânge.Ca urmare a acestor procese, venele se slăbesc, se întind și se deformează, incapabile să facă față creșterii tensiunii arteriale.

Rezultatul este un simptom familiar pentru mulți - venele bombate de pe suprafața pielii, care indică dezvoltarea dinamică a patologiei.

Toată insidiositatea bolii constă în faptul că, în stadiile inițiale, se manifestă ca oboseală obișnuită și greutate în picioare.

Prin urmare, mulți nu se grăbesc să viziteze un medic și încep să dea alarma atunci când firele albastre devin vizibile pe piele, stricând aspectul picioarelor.

Aflați mai multe despre simptomele varicelor timpurii aici.

Motivele dezvoltării acestei patologii sunt foarte diverse.Acestea includ atât anomalii congenitale ale sistemului vascular, cât și câțiva factori provocatori: un stil de viață sedentar, exces de greutate, încălțăminte incomodă, activități profesionale asociate cu statul prelungit în picioare.

Tratamentul bolii se efectuează întotdeauna într-un mod cuprinzător.Schema necesară este selectată de un specialist pe baza stadiului de dezvoltare a bolii și a caracteristicilor individuale ale organismului.

Care medic tratează venele?

ce este varicele

Varicele nu sunt doar vene dilatate, ci și disfuncții grave ale valvelor și o deficiență a circulației sanguine, ceea ce duce la complicații severe în tot corpul. Și dacă apar primele simptome - umflarea venelor, crampe musculare, greutate constantă la picioare - ar trebui să vă programați imediat cu un flebolog.

Pe baza gravității cazului, a cauzelor bolii și a stării de sănătate, medicul va selecta cel mai adecvat curs de tratament dintre opțiunile disponibile astăzi.

Simptome amenințătoare

Principalele motive care duc la varice sunt: ​​ereditatea, excesul de greutate, stilul de viață sedentar, munca sedentară sau în picioare, dezechilibrul hormonal în organism. Conform statisticilor, 40% dintre femeile adulte și 20% dintre bărbați au semne de varice.

Un flebolog este angajat în diagnosticul bolii, ar trebui să-l contactațidacă apar astfel de simptome:

  • Greutate la nivelul picioarelor care se agravează spre sfârșitul zilei.
  • Oboseală rapidă a picioarelor în timpul mersului lung.
  • Durere la nivelul picioarelor.
  • Apariția unei rețele vasculare fine pe picioare.
  • Umflarea picioarelor.
  • Convulsii care cresc în intensitate noaptea.
  • Mâncărime a pielii extremităților inferioare.

atrofia fibrelor musculare ale venelor superficialese dezvoltă treptat, vasele de sânge se prelungesc, se extind, devin sinuoase, apar noduri pe ele care ies în afară deasupra suprafeței pielii. Pielea deasupra venelor mărite devine roșu-albăstrui, uscată și fierbinte, apar ulcere din cauza malnutriției țesuturilor.

Datorită modificărilor distrofice ale stratului de grăsime subcutanată, se poate dezvolta lipodermatoscleroza - o complicație periculoasă a varicelor la nivelul picioarelor, tratamentul cărora cu metode conservatoare poate fi nereușită.

Pentru a evita consecințele severe ale varicelor, flebologii sfătuiesc pacienții lorsă înceapă tratamentul la timpcând apar primele semne ale bolii.

Metode de tratament

Scleroterapia este extrem de eficientă, constând în injectarea unei substanțe sclerosante speciale în vase folosind o seringă cu cel mai fin ac. Lumenii venosi sunt strânși, marginile rupturilor sunt lipite, oprind astfel filtrarea sângelui în afara vaselor. Substanța însăși, după ce și-a îndeplinit funcția, este absorbită.

Această metodă elimină toate petele și oferă un rezultat cosmetic excelent. Dar, după procedură, este necesar să mențineți starea venelor cu terapie suplimentară și să purtați îmbrăcăminte de compresie.

În urmă cu aproape 10 ani, un laser, sau mai degrabă coagulare cu laser endovenos, a început să fie folosit cu succes în medicină pentru combaterea varicelor. Tratați venele după cum urmează:

  1. Folosind anestezia locală, se face o mică puncție în venă.
  2. O fibră optică este introdusă în gaura rezultată.
  3. Laserul acționează asupra zonelor deteriorate, etanșând daunele.
  4. Apoi apare o țesătură nouă pe locul sigilat.

Operațiunea nu are loc „orbește” - procesul este monitorizat printr-un aparat cu ultrasunete, deci practic nu există riscul de eșec. În plus, absența inciziilor semnificative exclude senzațiile dureroase, formarea hemoragiilor și încălcarea țesuturilor adiacente.

După procedură, ar trebui să pansați zonele afectate sau să purtați ciorapi de compresie și colanți.

Ablația prin radiofrecvență este adesea utilizată, iar curentul de înaltă frecvență tratează cu succes varicele. Se întâmplă după cum urmează:

  1. Vena este străpunsă.
  2. Un cateter este introdus în gaură.
  3. Radiația intră în vas prin ea.
  4. Conductorul acționează la nivel molecular, schimbând moleculele proteice ale venei deteriorate.

Metoda vă permite să tratați rapid toate nodurile venoase și nu este necesară nicio terapie postoperatorie specială.

Metode pentru tratarea varicelor

Există două dintre ele: conservator și chirurgical. Pacientul se confruntă cu o întrebare urgentă: cum se tratează varicele de pe picioare fără intervenție chirurgicală. La alegerea unei metode, medicul ia în considerare semnele, stadiul bolii, prezența complicațiilor, bolile concomitente, vârsta pacientului. Metodele non-chirurgicale pentru eliminarea varicelor extremităților inferioare dau rezultate bune numai atunci când simptomele patologiei sunt încă slab exprimate.

Pentru a opri degradarea vaselor afectate ajută:

  • terapie medicamentoasă;
  • tratament de compresie;
  • exerciții de fizioterapie;
  • fizioterapie;
  • masaj;
  • rețete de medicină tradițională;
  • dieta
  • .

Flebologii încearcă să aleagă pentru pacienți în timpul sarcinii exclusiv tratamente non-medicamentoase pentru varice ale extremităților inferioare. În primul rând, acestea sunt lenjeria de compresie, exerciții de gimnastică, fizioterapie, masaj, dietă. Dacă sunt încă necesare medicamente, sunt prescrise numai medicamente pentru uz extern.

metode de tratare a varicelor

Dezbaterea continuă dacă hirudoterapia ajută la venele varicoase. Hirudina produsă de lipitori, pătrunzând în sistemul venos al extremităților inferioare, diluează sângele îngroșat. Cu toate acestea, astăzi există multe medicamente moderne cu aceeași proprietate. În plus, există factori de risc pentru utilizarea lipitorilor - infecție vasculară, reacții alergice.

Dacă este necesar, tratamentul varicelor se efectuează folosind metode radicale. Aceasta:

  • scleroterapie;
  • ozonoterapie;
  • crioterapie;
  • electrocoagulare;
  • coagulare laser;
  • intervenție chirurgicală.

Scleroterapia - injectarea într-o venă bolnavă a unui medicament care „lipeste” vasul dilatat. Oprește pomparea sângelui și se dizolvă treptat. Eficacitatea maximă a scleroterapiei este atinsă într-un stadiu incipient al patologiei. O metodă similară este terapia cu ozon: o porțiune din acest gaz este injectată cu o seringă în lumenul unor vene mici, iar vasele se „lipesc împreună”.

Răceala este utilizată în timpul procedurilor de crioterapie. În timpul electrocoagulării, un curent de înaltă frecvență este furnizat vaselor printr-un electrod foarte subțire. Tratamentul cu laser al varicelor este, de asemenea, o metodă modernă eficientă, mai ales atunci când este utilizată în combinație cu metode conservatoare. În același timp, rezultatul cosmetic este ridicat: după câteva săptămâni, pacientul nu are cicatrici sau cicatrici.

Cu toate acestea, îndepărtarea chirurgicală este cel mai eficient tratament care vă permite să scăpați radical de varice atunci când terapia medicamentoasă nu duce la rezultatul dorit. Vasele bolnave sunt îndepărtate prin incizii subcutanate locale. După operație, piciorul este bine bandajat și, după trei până la patru ore, pacientul poate merge.

Principiile tratamentului medical al varicelor

Tratamentul eficient al varicelor este posibil numai dacă medicamentele selectate previn mecanismele de dezvoltare a patologiei, distrugerea pereților și valvelor vasculare.

Principalele sarcini ale tratamentului medicamentos al varicelor sunt: ​​

principiile tratamentului medicamentos
  • refacerea circulației sângelui;
  • întărirea pereților venoși;
  • tonus vascular crescut;
  • scăderea vâscozității sângelui;
  • prevenirea formării cheagurilor de sânge;
  • normalizarea sistemului de supape;
  • eliminarea proceselor inflamatorii;
  • normalizarea circulației sângelui în capilare.

Medicamentele sunt indispensabile în tratamentul complex al bolii.

Sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă în scopuri preventive, ceea ce este deosebit de important pentru persoanele cu risc de a dezvolta patologie.

Până în prezent, există un număr mare de medicamente pentru tratamentul varicelor pe picioare și toate diferă în ceea ce privește compoziția și mecanismul de acțiune.

Consultați un medic

Varicele sunt o boală gravăcare, dacă este tratată incorect sau nu, poate amenința diverse complicații care sunt periculoase pentru sănătatea și viața umană.

Ajutor. Tromboembolismul vaselor vitale, tromboflebită, ulcere trofice - aceasta nu este o listă completă a complicațiilor venelor varicoase care reprezintă o amenințare pentru oameni.

În această privință, nici nu ar trebui să încercați să vă auto-medicați.

Experimentele la domiciliu cu selecția medicamentelor pot agrava situația sau pot fi ineficiente.

În orice caz, acest lucru este timpul pierdut, sănătatea și banii.

Prin urmare, trebuie să contactați un flebolog. Numai un specialist va putea selecta corect medicamentele și poate construi un regim de tratament, astfel încât să obțină beneficiul maxim pentru pacient.

Ce medicamente se utilizează

ce medicamente se folosesc pentru varice

Tratamentul complex al varicelor constă în utilizarea mai multor grupuri de medicamente simultan:

  1. Flebotonică.
  2. Anticoagulante.
  3. Antiinflamator.
  4. Fibrinolitice.

De asemenea, pentru a spori efectul terapeutic,sunt utilizate mijloace de influență sistemică și locală.

Creme, geluri, unguentesunt utilizate ca preparate topice. Atunci când alegeți medicamente pentru varice și tromboflebită, trebuie avut în vedere faptul că este agentulsub forma unui unguent care se caracterizează prin cel mai mare conținut de ingredient activ.

Important!O contraindicație obișnuită pentru toate remediile locale este încălcarea integrității pielii.

De regulă, astfel de medicamente se aplică de mai multe ori pe zi, iar produsul trebuie frecat cu mișcări ușoare de jos în sus.

Grupuri de medicamente și efectele lor

În cazul varicelor venoase, substanțele medicamentoase sunt clasificate în funcție de tipul de acțiune petrei grupuri principale:

  • agenți venotonici sau flebotropici;
  • agenți anticoagulanți (anticoagulanți) și medicamente care inhibă aderența trombocitelor (agenți antiplachetari);
  • antiinflamatoare.

Cercetarea și practica medicală au dovedit eficacitatea flebotonicii dezvoltate pe baza flavonoidelor naturale- diosmină și hesperidă. Aceste substanțe nu numai că protejează celulele venelor, ci stimulează scurgerea limfei și stabilizează activitatea capilarelor. Administrarea simultană a medicamentelor combinate, în care sunt prezenți ambii flavonoizi, sunt deosebit de eficiente.

cum se iau drogurile

Cel mai adesea agenții flebotropisunt luați de la 2 la 3 luni în cursuri. Este important ca recepția să coincidă cu sezonul cald, când încărcătura pe nave crește datorită temperaturii ridicate a aerului și a utilizării unor volume mari de apă. Dacă varicele sunt însoțite de insuficiență venoasă cronică, flebotonicele sunt luate în mod constant în jumătate din doză.

Un pacient cu diagnostic de varicear trebui să primească tratament sistematic de la bun începutpentru a preveni dezvoltarea bolii și a reduce probabilitatea de complicații.

A doua sarcină este rezolvată de medicamente care subțiază sângele (anticoagulante) și îmbunătățesc proprietățile sale de curgere, prevenind formarea cheagurilor trombotice (agenți antiplachete).

Formarea cheagurilor de sânge, separarea lor de peretele vascular și mișcarea de-a lungul patului venos duce la suprapunerea vaselor inimii, plămânilor și creierului uman. Ca urmare, probabilitatea de a dezvolta un atac de cord, embolie pulmonară și accident vascular cerebral ischemic este foarte mare.

Antiagretele nu sunt un remediu pentru varice, ci sunt utilizate ca mijloc de prevenire a complicațiilor grave ale acestuia- tromboză și tromboflebită. Putem spune că aceste medicamente salvează viața pacientului și reduc la minimum amenințarea cu handicap.

Operațiune

Îndepărtarea venelor deteriorate ale extremităților inferioare sau a părților lor se efectuează prin incizii sau puncții. Eliminarea vaselor bolnave în clinică este necesară dacă:

  • venele din picioare sunt mărite patologic;
  • pielea este afectată;
  • au apărut ulcere trofice
  • ;
  • tromboflebită s-a înrăutățit.

Tratamentul chirurgical al varicelor picioarelor este contraindicat:

  • pentru hipertensiune arterială severă, boli coronariene, boli infecțioase, eczeme;
  • dacă pacientul a ajuns deja la bătrânețe;
  • în timpul sarcinii (peste 5 luni).

Terapie complementară

În plus față de tratamentul medical și chirurgical, terapia suplimentară este de o importanță considerabilă, incluzând o serie de măsuri pentru a readuce venele la normal:

  1. Învelișul are un efect relaxant, elimină senzația de greutate a picioarelor. La achiziționarea fondurilor necesare, merită să ne amintim că împachetările fierbinți pentru varice sunt contraindicate.
  2. Căile pentru picioare sunt o altă modalitate de a vă ajuta să vă scoateți stresul de pe picioare. Folosind ierburi și uleiuri medicinale, puteți întări vasele de sânge, puteți scăpa de umflături și roșeață. Dar efectul va fi doar cu utilizarea zilnică a metodei.
  3. Duș cu contrast. 10 secunde de răcire rece și 30 de secunde de cald (apa fierbinte este cel mai bine evitată) timp de 5-7 minute în fiecare dimineață vă vor ajuta să vă mențineți venele în formă bună. În aceste scopuri, puteți utiliza dușul Alekseev sau Charcot.

Flebologii includ adesea fizioterapie în tratamentul complex - laser, magnetoterapie, electroforeză.

Nu cauzează disconfort și durere, ieftine și destul de eficiente. În plus, tratamentul are loc sub supravegherea profesioniștilor din domeniul medical. Condiția principală este vizitele regulate la birou.

Fizioterapia are un efect benefic asupra stării pereților venosi, a țesutului muscular și a activității valvelor.

terapie suplimentară pentru varice

Terapia prin compresie este o componentă importantă nu numai a tratamentului, ci și a prevenirii și a perioadei postoperatorii. Utilizarea bandajelor va evita procesele stagnante, va sprijini vasele deteriorate și va opri progresia bolii.

Aplicarea bandajelor necesită anumite cunoștințe și dexteritate, deoarece tragerea excesivă poate duce la o deteriorare, iar bandajul slab nu va da efectul dorit. Prin urmare, pentru utilizarea corectă a bandajelor, merită să consultați un medic.

Masajul pentru varice nu este permis în toate cazurile, deci numai un medic poate spune dacă merită să-l folosiți într-un anumit caz sau nu. Dacă metoda este aleasă corect, atunci după prima sesiune puteți simți rezultatul. Această metodă poate duce la o îmbunătățire a microcirculației sângelui, ameliorând principalele simptome ale bolii, inclusiv cele externe.

Cu cât boala este mai avansată, cu atât este mai dificilă combaterea ei, iar uneori pacienții vin prea târziu, iar apoi există o singură cale de ieșire - flebectomia. Pentru a preveni acest lucru, nu trebuie să așteptați complicațiile, ci să primiți asistență calificată în timp util.

Metodă conservatoare

Flebologii în tratamentul varicelor se străduiesc să facă fără operații traumatice care nu sunt necesare în stadiile incipiente ale bolii. De exemplu, acest lucru este tipic pentru varicele reticulare, a căror manifestare este limitată doar la rețelele venoase albastre. Medicamentele ajută la îmbunătățirea stării supapelor și a pereților vaselor. Bărbații, ca și femeile, ar trebui să poarte ciorapi de compresie. Patologia nu poate fi vindecată complet. Cu toate acestea, metodele conservatoare opresc dezvoltarea varicelor și protejează împotriva complicațiilor.

Gimnastică

gimnastica pentru varice

Specialiștii în terapie prin exerciții fizice știu cum să îndepărteze venele de pe picioare prin efectuarea de exerciții de fizioterapie. Acest lucru este posibil cu condiția ca exercițiul, care îmbunătățește fluxul sanguin în picioare, să se facă sistematic. De exemplu:

  1. În poziție în picioare, tocurile picioarelor sunt ridicate energic alternativ.
  2. În aceeași poziție în picioare, se ridică încet pe degetele de la picioare și la fel de încet coboară.
  3. Așezat pe un scaun, rulați o minge mică pe podea cu picioarele înainte și înapoi.

Purtarea lenjeriei speciale

Medicii recomandă combinarea tratamentului medical al varicelor cu purtarea lenjeriei de compresie - acestea sunt produse dintr-un tip special de tricotaje care pun presiune (compresie) pe vene. Gradul de presiune a lenjeriei pe pereții vaselor poate fi ajustat prin achiziționarea de produse cu diferite grade de compresie.

Există patru grade de compresie în total: primul este utilizat pentru profilaxie, restul pentru tratament. În cazul varicelor extremităților inferioare, se poartă colanți, șosete lungi, genunchi și jambiere, medicul selectează gradul de compresie necesar.

Lenjeria de compresie creează un cadru dens de zdrobire pe picioare,datorită acestui lucru, se dezvoltă următoarele efecte:

  • Mușchii slăbiți ai picioarelor sunt susținuți.
  • Pereții vaselor de sânge sunt comprimați, împiedicându-i astfel să se întindă.
  • Fluxul limfatic și circulația sângelui sunt stimulate.
  • Stagnarea este eliminată.
  • Funcția supapelor venoase este normalizată.
  • Sarcina pe venele dilatate este redusă.
  • Tromboflebita este prevenită.

Este obligatoriu să purtați ciorapi de compresie după intervenția chirurgicală pentru varice. Lenjeria de corp ajută la prevenirea reapariției bolii, creează sprijin suplimentar pentru organism în timpul perioadei de reabilitare.

Scleroterapia prin compresie

Scleroterapia prin compresie este o metodă modernă de tratare a varicelor, care constă în injectarea de medicamente în venele afectate. Ca urmare, apare sclerozarea (lipirea) pereților venosi, fluxul de sânge la locul injectării se oprește, iar vena se dizolvă treptat sau lasă în urmă o suvită abia vizibilă care nu deranjează deloc pacientul.

Cel mai adesea, scleroterapia se efectuează atunci când apar venele păianjen, când varicele se află în stadiul inițial. Odată cu dezvoltarea progresivă a varicelor picioarelor, tratamentul cu scleroterapie se efectuează după analiza stării valvelor venoase și a pereților vaselor, caracteristicile funcționale ale sistemului circulator al pacientului.

Dacă se ia o decizie de a efectua scleroterapie prin compresie, pacientul este supus unui test de coagulare a sângelui, o examinare cu ultrasunete a venelor. Atunci când efectuează scleroterapie, pacientul nu are senzații dureroase, deoarece medicamentul este injectat într-o venă folosind cel mai subțire ac. După sfârșitul procedurii, se aplică un bandaj steril în zona de administrare a medicamentului, iar pacientul îmbracă o îmbrăcăminte de compresie. În prima săptămână după scleroterapie, ciorapii de compresie trebuie să fie purtați non-stop, apoi este permisă scoaterea noaptea.

Rezultate pozitive ale scleroterapiei:

  • Refacerea fluxului sanguin eficient.
  • Excluderea cheagurilor de sânge în vena deteriorată.
  • Prevenirea tulburărilor trofice în țesuturi.
  • Eliminarea simptomelor clinice ale varicelor: edem, convulsii, durere.
  • Efect cosmetic excelent datorită faptului că venele distinse dispar complet.

Dieta

Pentru un tratament mai eficient al varicelor picioarelor, este important să se organizeze în mod corespunzător nutriția. Boabele, merele, citricele, care conțin flavonoide, antioxidanți, rutină, ajută la îmbunătățirea stării vaselor de sânge. Diluarea sângelui asigură un aport zilnic de o cantitate suficientă de lichid (1, 5-2 litri). Dieta cu varice pe picioare este incompatibilă cu alimentele grase, prăjite, condimentele fierbinți, alcoolul.

Remedii populare

Tratamentul varicelor cu remedii populare acasă vara este deosebit de eficient. Următoarele rețete sunt populare:

  1. 15-20 minute comprese de picioare cu pastă de roșii. Are un conținut ridicat de licopen, care întărește activ vasele de sânge și previne formarea cheagurilor de sânge. În același timp, este util să consumați roșii proaspete în fiecare zi.
  2. Infuzie de trifoi dulce, o plantă indispensabilă varicelor: Art. l. materiile prime se prepară cu două pahare de apă clocotită, păstrate până se răcesc, se filtrează. Beau o jumătate de pahar de 3 ori pe zi, restul volumului este folosit ca loțiuni.

Ce să nu faci

Când este diagnosticat cu varice, trebuie să acordați atenție stilului de viață, dietei și sportului.Nu este permis:

  • activitate fizică activă, alergare, sărituri (sunt permise cursurile de yoga);
  • poziție în picioare prelungită sau așezare prelungită;
  • utilizarea tuturor medicamentelor fără consultarea unui flebolog;
  • zboruri lungi cu o poziție forțată a picioarelor nemișcate. În plus, la altitudini mari, are loc o îngroșare ascuțită a sângelui, ceea ce duce la formarea cheagurilor de sânge;
  • luând băi calde, vizitând o saună;
  • masajul de cupping și miere este strict interzis, doar tipul manual de masaj medical este permis.

Complicații posibile

Ulcerele troficeeste o formă de complicație a varicelor, care se manifestă în dezvoltarea și aprofundarea unui ulcer non-vindecător pe termen lung. De obicei, pe ulciorul inferior se dezvoltă un ulcer dureros separat, în interiorul căruia se observă adesea „expirarea” sub formă de descărcare de lichid sângeros seros care acoperă țesuturile afectate.

Atenție medicală urgentă

când să cer ajutor

Este necesară asistență medicală imediată dacă apare oricare dintre următoarele simptome:

  • Durere crescută la nivelul membrului afectat, incapacitate de a ieși din pat sau de a face câțiva pași;
  • Pielea piciorului este fierbinte, umflată și fermă la atingere.
  • Culoarea pielii se schimbă de la pal la albastru sau roșu albăstrui;
  • Respirație bruscă, respirație scurtă, transpirație și slăbiciune severă;
  • Sângerări ale pielii afectate sau ale varicelor.

Medicamentele necesare pentru varicele membrelor inferioare trebuie incluse în schema de tratament complexă.Chiar și după intervenția chirurgicală, vor fi necesare mai multe cursuri de agenți flebotonici și antiplachetaripentru a preveni posibile tulburări trofice, inflamații și complicații asociate bolii.

Multe medicamente multicomponente împotriva varicelor acționează în combinație, au mai multe funcții. Eficacitatea acestor medicamente este mai pronunțată.Este optim să folosiți cursuri de tratament în doza corectă, calculată de flebolog, în combinație cu terapia de compresie, cursuri de yoga, înot în piscină, medicină pe bază de plante.

Concluzie

Tratamentul complex al varicelor extremităților inferioare implică utilizarea diferitelor metode terapeutice.

Împreună cu medicamentele, sunt prescrise fizioterapie, exerciții speciale, masaj etc.